O AAN e o AHS emitiu atualização 2026 práticas diretrizes para a prevenção farmacológica e tratamento da enxaqueca entre adultos. As diretrizes de prática atualizadas da American Academy of Neurologia (AAN) e American Heatchhead Society (AHS) fornecem recomendações baseadas em evidências para a prevenção farmacológica da enxaqueca entre adultos, incluindo quando iniciar tratamento preventivo, como selecionar terapias e considerações para populações especiais e comorbidades. A diretriz atualiza o 2012 Recomendações do AAN/AHS e baseia-se em uma revisão sistemática das evidências até junho 6, 2024. A força da recomendação reflete- se na formulação: os clínicos devem informar todos os pacientes com enxaqueca que há tratamentos preventivos eficazes disponíveis. O tratamento preventivo deve ser oferecido aos pacientes com pelo menos 4 dias de enxaqueca por mês, pelo menos 4 dias de dor de cabeça de moderada a grave por mês, ou incapacidade substancial relacionada com a enxaqueca. A tomada de decisão compartilhada entre clínicos e pacientes constitui uma base para estabelecer um regime eficaz de tratamento da enxaqueca. A seleção do tratamento deve contabilizar os históricos médicos e psiquiátricos, medicamentos atuais, contra- indicações, potenciais efeitos adversos e preferência do paciente em relação ao tratamento oral vs injetável. Para pacientes sem comorbidades ou contraindicações significativas que priorizem a eficácia do tratamento, os clínicos devem oferecer os seguintes medicamentos suportados por evidências de alta ou moderada confiança: Para os doentes preocupados com a tolerabilidade, os clínicos devem oferecer atogepant, eptinezumab, erenumab, fremanezumab, ou galcanezumab para enxaqueca episódica; estes agentes mais onabotulinumtoxinaA devem ser oferecidos para enxaqueca crônica. Para os pacientes preocupados com possíveis danos a longo prazo ou desconhecidos, os clínicos devem oferecer prevenção da enxaqueca que têm sido amplamente utilizados por um longo período de tempo, observando contraindicações específicas. Para enxaqueca episódica, estes incluem propranolol e topiramato; para enxaqueca crônica, estes incluem onabotulinumtoxinaA e topiramato. Para os pacientes preocupados com o custo, os clínicos devem oferecer opções de tratamento preventivo menos caras, dependendo do plano específico de fórmulas farmacêuticas do paciente’s e do sistema de seguro de saúde. Para os pacientes que não respondem a escolhas com maior confiança nas evidências, os clínicos devem oferecer prevenção da enxaqueca com baixa confiança nas evidências de eficácia. Para enxaqueca episódica, estes incluem amitriptilina, flunarizina, metoprolol, pizotifen, rimegepant e telmisartan. As pacientes com potencial de engravidar que requeiram terapia preventiva devem ser aconselhadas sobre os potenciais riscos fetais no caso de uma gravidez não planejada. Os medicamentos com efeitos teratogênicos conhecidos, incluindo divalproex sódio e topiramato, devem ser evitados sempre que possível. Durante a gravidez ou quando a gravidez é planejada, as abordagens não farmacológicas, tais como intervenções comportamentais, acupuntura, exercício e controle de gatilho, devem ser maximizadas. Se a prevenção farmacológica da enxaqueca é potencialmente necessária durante a gravidez, os clínicos devem discutir riscos e alternativas, usar decisões compartilhadas e limitar a exposição farmacológica global mantendo o melhor controle possível da enxaqueca. Os clínicos também devem rever as recomendações da American College of Obstetricians e Ginecologistas e os riscos específicos da medicação.
A nifedipina pode ser oferecida durante a gravidez quando a farmacoterapia preventiva for considerada necessária. Se a nifedipina não for adequada ou ineficaz, pode ser oferecido metoprolol ou propranolol, mas os riscos associados, incluindo anomalias cardiovasculares, fissuras no lábio ou palato, defeitos do tubo neural e retardo do crescimento fetal, devem ser equilibrados com os benefícios potenciais. O OnabotulinumtoxinaA pode ser oferecido para enxaqueca crônica durante a gravidez, mas os riscos devem ser equilibrados com os benefícios potenciais. Os dados de resultado permanecem extremamente limitados e envolvem, em grande parte, pré- conceção ou exposição ao primeiro trimestre. Entre 397 gravidez envolvendo exposição a abotulinumtoxinaA, 95% das exposições ocorreram antes da concepção ou durante o primeiro trimestre, e defeitos fetais ocorridos no 2.6%, consistente com as taxas relatadas na população geral. Os clínicos devem aconselhar os pacientes que estão lactando que os preventivos da enxaqueca passam para o leite materno em quantidades variáveis e podem afetar a saúde dos lactentes amamentados. Os riscos específicos para medicamentos devem ser revisados usando recursos baseados em evidências, como LactMed. Ao prescrever um medicamento preventivo para enxaqueca para adultos mais velhos, os clínicos devem avaliar para doenças vasculares, interações medicamentosas potenciais e função renal ou hepática reduzida. Os clínicos que prescrevem um medicamento preventivo para enxaqueca com potencial sedativo para um idoso devem discutir a possibilidade de efeitos secundários, como sedação e confusão e, se apropriado, iniciar a terapia com doses inferiores à habitual. Ao escolher um medicamento preventivo para um adulto mais velho, os clínicos também devem discutir a possibilidade de hipotensão ou hipotensão postural e, se apropriado, evitar medicamentos que reduzam substancialmente a pressão arterial ou iniciem a terapia em doses inferiores às usuais. Os clínicos devem informar as pacientes do sexo feminino que recebem ácido valproico que o tratamento pode aumentar o risco de síndrome ovária poliquística (SOP). Numa meta-análise de mulheres com epilepsia, o valproato foi associado a maior incidência de SOP em comparação com nenhum tratamento com valproato (razão de erros, 3.04; 95% CI, 2.09 - 4.43 ). Os doentes com potencial fértil que recebem topiramato também devem ser informados de que doses acima 200 mg/ dia pode reduzir a eficácia do contraceptivo hormonal. Para homens mais velhos, os clínicos devem avaliar o potencial de retenção urinária e considerar evitar terapias preventivas com efeitos anticolinérgicos, como amitriptilina. Para pacientes com comorbidades médicas ou psiquiátricas, os clínicos devem discutir se é preferível tratar a enxaqueca e a condição comorbidade com um único medicamento ou independentemente. Se uma abordagem combinada for selecionada, a eficácia e os efeitos adversos devem ser monitorados para determinar se o tratamento separado é justificado. Os medicamentos preventivos devem ser oferecidos aos pacientes com enxaqueca que atenda aos critérios para o uso excessivo de medicamentos e aos que tenham dor de cabeça com uso excessivo de medicamentos. O uso excessivo de medicamentos é definido como o uso regular de medicamentos para aliviar a dor de enxaqueca por mais do que 9 dias por mês ou medicamentos de dor não específicos para mais do que 14 dias por mês.
Preventivos com evidência de eficácia entre os pacientes com sobreuso de medicamentos ou sobreuso de medicamentos, incluindo anticorpos monoclonais de peptídeos relacionados com calcitonina, atogepant, onabotulinumtoxinaA e topiramato, devem ser considerados antes de terapias que não tenham tais evidências. Análises de subgrupos de Fase 3 os ensaios suportam a eficácia de onabotulinumtoxinaA, eptinezumab, erenumab, fremanezumab, galcanezumab e atogepant, enquanto as análises menores suportam o topoiramato. As evidências disponíveis sugerem que iniciar a medicação preventiva por si só pode ser tão eficaz como combinar a terapia preventiva com a retirada da medicação aguda sobreutilizada. No entanto, poucos participantes do estudo usaram opioides demais ou medicamentos que contêm barbiturato, limitando as conclusões para estas populações. Quando medicamentos preventivos e para enxaqueca aguda são usados simultaneamente, os clínicos devem avaliar as potenciais interações medicamentosas e o risco de efeitos adversos resultantes da combinação. Os clínicos devem esperar pelo menos 8 para 12 semanas na dose recomendada de maioria dos medicamentos para a prevenção da enxaqueca antes de avaliar a eficácia. Para o onabotulinumtoxinA, os clínicos devem esperar 24 semanas na dose recomendada antes de avaliar a eficácia. Se a resposta do tratamento subóptimo for observada por 8 semanas, os clínicos devem otimizar a dose até a dose máxima tolerada ou máxima predeterminada com base em estudos de eficácia. Se não for observada eficácia após 8 para 12 semanas, mas outros fatores contribuintes são identificados, como a adesão inconsistente ao tratamento ou a exposição frequente a gatilhos conhecidos, os clínicos devem participar na tomada de decisões compartilhada com os pacientes para continuar um período de observação adicional. Os clínicos devem incentivar a continuação do estilo de vida e o gerenciamento de desencadeamento entre os pacientes que tomam medicamentos para a prevenção da enxaqueca. Se os efeitos adversos não são tolerables, os clínicos devem considerar a redução da dose e oferecer uma opção alternativa de tratamento. Para resposta subóptima após 12 para 24 semanas, os clínicos devem participar na tomada de decisões compartilhada com o paciente para iniciar um medicamento alternativo para a prevenção da enxaqueca. Os clínicos devem documentar a frequência da enxaqueca e podem usar uma ferramenta de medição consistente, como um diário de dor de cabeça, Teste de Impacto de Dor de Cabeça- 6, ou escala de avaliação da incapacidade da migrana, entre visitas. A eficácia do tratamento deve ser avaliada de acordo com os objetivos individuais do paciente e deve incorporar a frequência e gravidade da enxaqueca, sintomas associados, qualidade de vida e uso agudo de medicamentos. Os clínicos devem aconselhar os pacientes sobre efeitos adversos comuns e graves ou potencialmente fatais antes de prescrevê- los, e devem monitorizar esses efeitos durante o acompanhamento de rotina. Os clínicos devem aconselhar os pacientes que existem evidências limitadas que sugerem um risco de aumento dos dias de dor de cabeça e diminuição da qualidade de vida relacionada à dor de cabeça após descontinuar um medicamento preventivo. Os clínicos devem discutir os potenciais benefícios e riscos de reduzir uma medicação preventiva para enxaqueca após 6 meses de tratamento. Pesquisadores descobriram isso depois 6 meses de tratamento de topiramate no 50 para 200 mg, descontinuação aleatorizada por 100 mg por semana resultou em um aumento nos dias de ataque de enxaqueca de 1.19 dias mais 4 semanas ( 95% CI, 0.71 - 1.66; P <.
0001. A interrupção também resultou em um maior número de dias de medicação aguda e uma diminuição na qualidade de vida relacionada à enxaqueca na avaliação da incapacidade da migraína. Da mesma forma, após 6 meses de tratamento com galcanezumab, mais do que 50% do mês 6 respondedores perderam sua resposta 5 meses após a descontinuação. Em toda a orientação atualizada, o painel enfatiza a tomada de decisão compartilhada durante todo o cuidado preventivo, desde a determinação de quando o tratamento é justificado e selecionando uma terapia adequada até a avaliação da resposta, gerenciamento dos efeitos adversos e considerando a eventual descontinuação. Divulgações: Esta pesquisa foi suportada pela American Academy of Neurologia. Vários autores do estudo declararam afiliações com empresas de biotecnologia, farmacêuticas e/ ou de dispositivos. Por favor, veja a referência original para uma lista completa de divulgações. Potrebic S, Tanveer S, Becker WJ, et al. Tratamento farmacológico para prevenção de enxaqueca em adultos recomendações de prática de diretrizes: relatório do subcomité de diretrizes AAN e da American Headmache Society. Dor de cabeça. Publicado online Agosto 31, 2026. doi: 10.1111 / cabeça. 70199 Hibah Khaja, PharmD, começou sua viagem profissional na farmácia de varejo antes de passar para consultoria de saúde e comunicações médicas. Hoje, ela serve como a principal escritora médica na Pro-Clin Solutions, onde se especializa em transformar dados clínicos complexos em conteúdo claro e convincente. Sua experiência abrange várias áreas terapêuticas, incluindo neurologia, reumatologia, psiquiatria e gastroenterologia. Ao longo dos anos, a Hibah criou materiais científicos para empresas farmacêuticas, startups de saúde e provedores de educação médica contínua, com um forte foco na entrega de dados baseados em evidências que são acessíveis e envolventes para os clínicos e pacientes.